top of page

O PLANO DE SAÚDE NÃO QUER COBRIR MEU PROCEDIMENTO. O QUE FAZER?

Atualizado: 20 de abr. de 2023

A busca por um atendimento médico de qualidade pode ser um desafio no Brasil.


Quem depende do SUS acaba enfrentando situações chatas e desanimadoras na tentativa de conseguir atendimento.


Por isso, muitas pessoas acabam optando por assistência particular por meio dos planos de saúde a fim de obter atendimento com maior qualidade.


Mas, o que deveria ser uma solução acaba se tornando um problema.


Ao escolher e contratar um plano de saúde, o consumidor entende que ele vai cobrir qualquer procedimento médico necessário. Porém, é importante saber que nem todos os procedimentos estão inclusos no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

médicos em sala de cirurgia
imagem: pixabay

PROCEDIMENTO DEVE ESTAR INCLUSO NO ROL DA ANS


Em 2022, o STJ decidiu que os planos só têm a obrigação de cobrir os procedimentos que constam na lista da ANS. Mas, a decisão foi anulada após o Senado decidir que o plano de saúde é obrigado a cobrir uma cirurgia, independente de qual seja ela - observados certos requisitos.

Mas, muitos planos podem optar pela negativa de cobertura de cirurgias e procedimentos, mesmo que prescritas ao paciente pelo médico especialista.


Após a negativa, muitas pessoas acabam optando por pagar para fazer esses procedimentos, mesmo pagando o plano de saúde. Nem sempre essa alegação de negativa é válida.


Os principais tipos de procedimentos cirúrgicos que os planos de saúde não cobrem são aqueles destinados exclusivamente a finalidades estéticas, como cirurgias plásticas. Porém, sempre que uma cirurgia plástica tiver finalidade corretiva, reparadora ou reconstrutiva, e for devidamente prescrita pelo médico, o procedimento cirúrgico é válido e deve ser coberto pelo plano de saúde.

Já as cirurgias de emergência ou urgência, devem ser cobertas pelo plano de saúde.


Além disso, quando um médico especialista prescreve um tratamento ou procedimento para determinada doença coberta pelo plano de saúde, e tenha evidências, este deverá ser custeado e fornecido pelo plano ainda que não conste no rol de procedimentos da ANS.


O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA


Cada caso é um caso e, por isso, é necessário que o consumidor reúna documentos que provem a necessidade da realização do procedimento solicitado.


Após reunir essas provas, o cliente tem o direito de contestar a negativa do plano. Para isso, o consumidor deve solicitar a revisão da negativa por parte do plano de saúde.

médico ou dentista mexendo em paciente
imagem: pixabay

Caso a negativa continue, é necessário abrir uma reclamação diretamente na ANS - que vai avaliar o caso individualmente. A lei 14.307/22 determina que a ANS tem até 120 dias para deliberar acerca das solicitações de tratamentos oncológicos. Para outros tratamentos, o prazo é de até 180 dias.

Se nem assim o cliente conseguir resolver essa situação, deve-se procurar um advogado especialista para verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde.


Muitos desses casos demandam urgência - então, após juntada de todas as provas e evidências, o advogado especialista deve ser consultado, para que uma liminar seja requerida em face do plano.


O advogado pode, inclusive, juntamente com a liminar, entrar com uma ação de danos morais, tendo em vista o tempo perdido pelo paciente.

O processo judicial acontece de forma 100% virtual, facilitando-se o andamento do caso.

O advogado especialista em direito do consumidor é o profissional habilitado para orientar nesse tipo de situação!

O Igor Galvão Advocacia - IGA, sempre prestando a melhor assessoria aos seus clientes, durante toda a duração do processo, cria um grupo exclusivo com o cliente, para que sempre sejam passadas informações sobre a causa, e tiradas dúvidas durante a relação.

Ainda, é sempre enviado um relatório sobre os andamentos, para que o cliente fique plenamente ciente de como está seu processo na justiça! Aqui, seu caso é tratado com pessoalidade!


IMAGENS: PIXABAY

 

Gostou do texto? Aproveite e acompanhe nosso facebook e instragram, para ficar sempre ligado sobre seus direitos como consumidor!


Ainda, nós postamos textos com frequência no JusBrasil. Clique aqui e acesse nosso perfil.


Comments


bottom of page