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O que o julgamento sobre o rol taxativo da lista da ANS significa para os consumidores?

Atualizado: 21 de abr. de 2023

Recentemente, como amplamente divulgado nos noticiários, a segunda seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu o julgamento a respeito da taxatividade ou não do rol da ANS.


Como já sabido, o Tribunal entendeu que a lista é, em regra, taxativa. Mas, a decisão possui muitos pontos específicos, que precisam ser melhor esclarecidos ao consumidor que possui plano de saúde.


Portanto, leia até o final, pois vamos esclarecer tudo a respeito da decisão!

Inicialmente, é bom dizer que muita coisa na relação do consumidor com a operadora do plano de saúde deve mudar com esse julgamento.


Dizer que o rol agora é, em regra, taxativo, pode significar a redução no direito de muitos consumidores, e até uma maior necessidade de procura do judiciário.


O que significa rol taxativo e rol exemplificativo


O rol exemplificativo (ou cobertura exemplificativa), como era antes do julgamento que falamos, significa, basicamente, que os planos de saúde não se limitavam a cobrir apenas o que estava colocado na lista da ANS de forma fechada, pois esta lista servia justamente como um "exemplo" dos tratamentos que poderiam ser cobertos.


Já o rol taxativo, ou cobertura taxativa (a regra que foi decidida pelo STJ), quer dizer, de forma simples, que aquilo não está nesta lista da ANS não precisará ser coberto pelo plano.


Como era antes do julgamento?

O que o julgamento definiu, exatamente?

Há algo ainda que possa ser feito?

 

Como era antes do julgamento?


De forma breve, o rol, antes do julgamento, era entendido como exemplificativo. Com a definição pelos Ministros do STJ, passou a ser taxativo como regra.


Antes, os consumidores/pacientes que tivessem procedimentos de saúde negados (cirurgias, exames, etc.), por não constarem da lista da ANS, poderiam recorrer livremente ao judiciário, por meio de um processo, e conseguir tal cobertura, sob certos critérios. Isso porque o rol era exemplificativo.


O que o julgamento definiu, exatamente?


Bom, primeiro, é bom salientar que a decisão do STJ é muito nova, e muito ainda se discute na comunidade jurídica. Mas vamos lá.


Você já sabe que a lista da ANS agora é, em regra, taxativa. Mas porque "em regra"? Pois existem algumas particularidades que devemos observar. Existem certas exceções à taxatividade, que acabam por mitigá-la.


A operadora de plano de saúde (ou seguro saúde), agora, não é obrigada custear tratamento não previsto na lista se existe, para cura para o paciente/consumidor, outro procedimento eficaz e seguro, que já existe na lista (no rol da ANS). Isso é justamente a taxatividade da lista fechada da ANS.


No mais, a decisão determinou que é possível a contratação de uma "cobertura ampliada", por meio de um aditivo contratual, para cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol da ANS (o que obviamente custará mais ao consumidor, em nossa opinião).


Agora vem uma parte importante: não havendo nenhum substituto terapêutico para o procedimento, ou esgotados os procedimentos da lista, poderá haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, cumpridos alguns requisitos, que elenco abaixo:


a) não pode ter sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

b) deve haver comprovação da eficácia do tratamento, na visão da medicina baseada em evidências;

c) deve haver recomendação de órgãos técnicos nacionais de renome (exemplo: Conitec e Natjus), bem como estrangeiros;

d) deve ser realizado, quando possível, diálogo entre magistrados com entes e pessoas com expertise na área;


Há algo que ainda possa ser feito?


Como analisado acima, em um primeiro olhar, a lista da ANS agora passa a ser taxativa. Porém, essa taxatividade da lista é mitigada, pois vimos as exceções acima.


Ou seja, por hora, comprovado que não há substituto terapêutico para o procedimento, ou se forem esgotados os procedimentos da lista, o consumidor poderá entrar com um processo judicial, sendo analisados os requisitos a) - d) colocados no item anterior.


Assim, o juiz poderá deferir a cobertura se: o procedimento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS; haja comprovação da eficácia do tratamento; haja recomendação de órgãos técnicos nacionais e estrangeiros; e haja diálogo entre o juiz e técnicos com expertise na área, para esclarecimentos necessários para o processo.


Voltamos a ressaltar que a decisão é muito nova, e que no tempo que este texto está sendo estruturado, a jurisprudência (decisões reiteradas dos juízes) utilizando-se como base essa nova decisão ainda não se formou. Por isso, em caso de dúvidas, deve ser sempre contatado um advogado especialista na área consumerista.


O escritório Igor Galvão Advocacia - IGA é especializado em direito do consumidor, atuando contra planos de saúde, atendendo consumidores de forma 100% digital. Além disso, o envio de documentos e a conversa com o advogado especialista é feita de forma on-line, o que facilita na resolução do caso.


Assista nosso vídeo para saber mais:


 

Deseja falar com um advogado especialista agora?




Igor Galvão Advocacia - IGA.


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