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NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA: SAIBA SEUS DIREITOS

A cirurgia bariátrica, também chamada de Gastroplastia, é um procedimento cirúrgico que busca combater a obesidade do paciente por meio de uma intervenção que foca na redução da capacidade do indivíduo, o que ocasionaria uma redução em seu peso.


A cirurgia altera o tamanho do estômago do paciente, causando uma sensação de saciedade, proporcionando rápida absorção de calorias.

 

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBSBM), o número de cirurgias bariátricas realizadas no país por planos de saúde em 2022 foi de mais de 65 mil procedimentos. O crescimento foi de 22,9% comparado a 2019.

Médicos com roupa cirúrgica, fazendo cirurgia em paciente
Saiba seus direitos aqui

Esse procedimento é recomendado às pessoas que sofrem com obesidade e têm dificuldade para perder peso, podendo prejudicar sua própria saúde.


Assim, muitos usuários dos planos de saúde precisam utilizar os benefícios dos pacotes para efetuar a cirurgia. Vamos ver neste texto o que fazer em casos de negativas abusivas das operadoras.


O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia bariátrica? O que fazer em caso de negativa?


A resposta é sim! Mas, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apenas nos seguintes casos: paciente na faixa etária entre 18 a 65 anos; diagnóstico de obesidade mórbida por mais de cinco anos; ter alto IMC (Índice de Massa Corporal), associado ou não à presença de doenças como hipertensão ou colesterol; pacientes com doenças psiquiátricas.

 


Mas, qualquer contrato de plano de saúde assinado a partir de 1999, não pode prever qualquer tipo de carência para fornecer a cirurgia bariátrica, desde que ela preencha os requisitos da ANS citados anteriormente.


Ou seja, qualquer negativa de cobertura de cirurgia bariátrica com pedido médico fundamentado é abusiva, pois nega a obrigatoriedade da cobertura do procedimento cirúrgico de redução do estômago.

 

É importante citar, ainda, que esse tipo de procedimento possui urgência, pois afeta a saúde e a vida do paciente, de forma que se enquadra na carência de 24 horas para procedimentos de urgência.


Isso porque a obesidade é considerada pelos médicos como uma doença grave, e a cirurgia bariátrica é um procedimento indicado apenas nos casos em que não há outra saída para a melhoria da saúde.


Além disso, eventuais cláusulas abusivas previstas em contratos com planos de saúde que excluam a cobertura devem ser consideradas nulas - e as demais cláusulas interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, como diz o nosso Código de Defesa do Consumidor (CDC).



Por que os planos de saúde negam a cobertura da cirurgia bariátrica?


Na negativa, o convênio pode alegar que o médico perito do plano não aprovou a realização da cirurgia, o que é abusivo, porque apenas o profissional que acompanha o paciente pode definir o tratamento mais adequado.


O plano ainda pode alegar doença pré-existente. Essa justificativa também é considerada abusiva, uma vez que o paciente foi recebido pelo plano de saúde, e o médico que acompanha o consumidor tenha recomendado.


É importante lembrar que as regras da ANS comportam algumas exceções, como casos que envolvam pacientes menores de idade. Portanto, é necessário que cada caso seja tratado conforme suas particularidades.


De modo geral, a operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista que acompanha o paciente, se os métodos científicos sugeridos são reconhecidamente validados no meio científico, e permitidos pela legislação. Assim, é indevida e abusiva a recusa.

mão com tesoura de cirurgia, e com luva azul
Saiba como entrar na justiça, se necessário

O que fazer em caso de negativa da bariátrica pelo plano de saúde?


É necessário que o consumidor reúna documentos que provem a necessidade da realização do procedimento solicitado, incluindo exames e relatório médico.


Após reunir essas provas, o cliente tem o direito de contestar a negativa do plano. Para isso, o consumidor deve solicitar a revisão da negativa por parte do plano de saúde.  

 

Caso a negativa continue, é necessário abrir uma reclamação diretamente na ANS, que vai avaliar o caso individualmente.


A lei 14.307/22 determina que a ANS tem até 120 dias para deliberar acerca das solicitações de tratamentos oncológicos. Para outros tratamentos, o prazo é de até 180 dias. 

 

Se nem assim o cliente conseguir resolver essa situação, ou até mesmo antes da resposta completa da ANS, deve-se procurar um advogado especialista para verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde. O advogado pode, inclusive, entrar com uma ação de danos morais, para cobrir as eventuais despesas nesse processo de espera.


Vamos ver como é a jurisprudência sobre o caso:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA COBERTURA – CIRURGIA BARIÁTRICA - DANO MORAL – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica sob a alegação de ausência de atendimento às diretrizes estabelecidas pela ANS – Alegação da ré de ausência de tratamento clínico ao menos por dois anos, e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos – Exigência que não se justifica, diante da necessidade e indicação médica para a cirurgia - Suficiência do relatório do cirurgião que acompanha o tratamento da autora – Preenchimento dos requisitos descritos na resolução normativa, notadamente o IMC mínimo de 35 Kg/m² (autora possui IMC=38 Kg/m²), tendo como doenças associadas depressão, DRGE, dislipidemia e esteatose hepática – Abusividade da negativa - Afronta ao art. 51, inciso IV do CDC e Súmula nº 102 do TJ/SP - Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Situação de aflição e sofrimento - Momento de preocupação com a saúde, já sofrendo com comorbidades - Indenização fixada em R$ 10.000,00 que é bastante razoável a reprimir o ato, sem aviltar ou implicar em enriquecimento a quem a recebe – Sentença reformada para acolher o pedido de indenização por danos morais, com a condenação da ré ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em 15% do valor atualizado da condenação - RECURSO PROVIDO. (TJ-SP 10108839720168260011 SP 1010883-97.2016.8.26.0011, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 29/08/2017, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2017)
APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – Negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cumprimento do período de carência, uma vez que decorrente de doença preexistente – Sentença de improcedência – Inconformismo da autora, alegando que trata-se de relação de consumo, a abusividade da cláusula de cobertura parcial temporária, visto que a alegação da ré de doença pré-existente não prospera, a gravidade da doença classificada como de alto risco e os danos morais sofridos – Cabimento – Cabia a ré a realização de exame médico admissional - Inteligência da Súmula nº 105 do TJSP – Recusa indevida pela ré, que enseja a reparação por danos morais – Fixação em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Recurso provido, para julgar procedente a ação, determinando que a ré autorize e custeie a cirurgia de que necessita a autora. (TJ-SP - AC: 10062663020218260008 SP 1006266-30.2021.8.26.0008, Relator: José Aparício Coelho Prado Neto, Data de Julgamento: 01/04/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/04/2022)

Em ambos os casos vistos acima, os desembargadores fixaram indenização por dano moral de 10 mil reais, tendo em vista a abusividade cometida pela operadora.



O advogado especialista em direito do consumidor é o profissional habilitado para orientar nesse tipo de situação! Hoje em dia, o processo, nesse tipo de caso, corre de forma 100% digital, o que facilita a vida do consumidor, bem como, a atuação dos servidores e advogados. 

 

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Gostou do texto? Aqui, vimos o que fazer em casos de negativas de cobertura de cirurgia bariátrica.


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