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MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO NEGADO PELO PLANO. O QUE FAZER?

Uma dúvida recorrente dos beneficiários dos planos de saúde é em relação à cobertura de medicamentos de alto custo.


Na maioria das vezes, esses medicamentos são essenciais para o tratamento e, de forma ainda mais recorrente, muitos pacientes ainda não conseguem arcar com esse custo, podendo prejudicar o tratamento, além de piorarem seu estado de saúde.

Pessoa pegando pílulas em caixa de remédio, usando camisa listrada
Veja nesse texto o que fazer nessa situação

Os medicamentos de alto custo são indicados, principalmente, para doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras doenças crônicas. Muitos deles, inclusive, são de uso domiciliar e outros devem ser administrados no hospital.

É de extrema importância, portanto, que os planos cubram esse custo e possibilitem que os pacientes tenham acesso a esses medicamentos de forma irrestrita.


Dessa forma, desde que o beneficiário tenha o pedido médico e a devida recomendação, é dever do plano de saúde fornecer a cobertura do medicamento. Quando isso não acontece, configura-se uma prática abusiva, que pode ser contestada na Justiça, além de colocar em risco a vida dos pacientes.


É importante lembrar, ainda, que medicamentos que podem ser administrados na residência do paciente, que recebeu alta hospitalar, também devem ser cobertos pelo plano.


Por que o plano de saúde se recusa a cobrir o valor do medicamento de alto custo?


Apesar da prática ser considerada abusiva, é comum ver alguns planos de saúde se negando a cobrir ou fornecer o remédio solicitado pelo beneficiário.


Isso acontece porque as operadoras de planos de saúde alegam que os tratamentos solicitados não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Essa justificativa é considerada abusiva porque, segundo o Poder Judiciário, o rol da ANS é uma lista exemplificativa, que prevê somente a cobertura mínima obrigatória.


Assim sendo, a falta de previsão para determinado procedimento não justifica a negativa de custeio.


O importante é o uso do medicamento estar devidamente recomendado e relatada a necessidade pelo seu médico especialista.

medicamentos (pílulas) sendo produzidas em fábrica
Saiba se é possível, ainda, ser indenizado

Outras justificativas são que o tratamento é de caráter experimental ou que o medicamento não está registrado na Anvisa.


Nenhuma dessas justificativas é válida para a negativa por parte do plano de saúde.


Como conseguir a cobertura do medicamento negada?


Para isso, é fundamental que você apresente a prescrição médica que indique a necessidade do paciente em receber o medicamento em questão.


Além disso, também é necessário um relatório elaborado pelo médico, que contenha o detalhamento da condição atual da sua doença e da necessidade do medicamento.

O paciente pode pegar medicamentos de alto custo por três meses com a mesma autorização, mas a receita deve ser sempre nova. Passado esse período, é preciso refazer a solicitação.


O plano negou a cobertura do medicamento de alto custo. E agora?


Se mesmo com esses dois documentos necessários a operadora negar a cobertura do medicamento, - o que é considerado uma prática abusiva - o beneficiário pode entrar com uma ação contra o plano de saúde e pedir a cobertura do remédio ou reembolso do valor já gasto.


Além de uma compensação por todo o transtorno passado- que vai depender de cada caso.


Nesses casos, são comuns as liminares ou decisões de urgência.


Justificada a urgência e a necessidade do paciente, essas liminares podem ser requeridas logo no início do processo, para não precisar esperar o julgamento final.



Vamos ver alguns casos já julgados:

"PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da ré contra a sentença de procedência. Condenação do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Esbriet (Pirfenidona). Autor diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática. Medicamento de alto custo. Manutenção da condenação. Expressa recomendação médica a respeito da necessidade do medicamento. Negativa de custeio do medicamento de uso domiciliar que se afigurava abusiva. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. Plano de saúde que pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento necessário à segurada. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10000487320198260228 SP 1000048-73.2019.8.26.0228, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 09/03/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2021)
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Autora, menor impúbere, diagnosticada com baixa estatura idiopática (CID: E 34.3). Recusa de cobertura dos medicamentos Somatropina (por seis anos) e Leuprorrelina. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP). (...) Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Utilização off-label que não configura tratamento experimental. Inteligência do artigo 51, inciso IV e IX, do Código de Defesa do Consumidor, dos artigos 421 e 422 do Código Civil e Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado. 2.2. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois quantia proporcional consoante as peculiaridades do caso. 3. Recurso da ré desprovido. (TJ-SP - AC: 10228857420218260577 SP 1022885-74.2021.8.26.0577, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 11/03/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2022)"

Como pode ser visto, boa parte da justiça já tem a certeza que os medicamentos de alto custo, devidamente recomendados pelo médico, devem ser custeados.


Pela perda de tempo de vida, e por todo o desgaste, muitas vezes são concedidos, até mesmo, danos morais pelo ocorrido, como na decisão que mostramos acima.


Para saber o valor da possível indenização e conseguir entrar com um processo judicial para obter uma decisão liminar, é necessário que o cliente entre em contato com um advogado especialista em direito do consumidor, que vai fornecer todo apoio necessário ao beneficiário.


Quer saber como atuamos de maneira 100% digital? Leia este texto.

O Igor Galvão Advocacia - IGA, sempre prestando a melhor assessoria aos seus clientes, durante toda a duração do processo, cria um grupo exclusivo com o cliente, para que sempre sejam passadas informações sobre a causa, e tiradas dúvidas durante a relação.

Ainda, é sempre enviado um relatório sobre os andamentos, para que o cliente fique plenamente ciente de como está seu processo na justiça! Aqui, seu caso é tratado com pessoalidade!

 

Imagens: banco de imagens da internet

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