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PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR TRATAMENTO PARA AUTISMO DE FORMA AMPLA. ENTENDA!

O Igor Galvão Advocacia já trouxe casos em que o plano de saúde nega a cobertura de tratamentos e medicamentos dos seus clientes, seja dentro ou fora do que a lei estabelece.


Mas, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer cobertura para as intervenções de transtornos do espectro autista.

pirâmide de brinquedo, em madeira, com referência a medicamentos
saiba mais sobre a cobertura para autismo

Essa cobertura é válida para serviços de avaliação diagnóstica, terapias comportamentais, terapias de fala e linguagem, terapias ocupacionais, fisioterapia e outras estratégias médicas necessárias no desenvolvimento da criança.


Se o plano de saúde negar o tratamento, estará descumprindo a legislação consumerista.


Além disso, a ANS também estabelece que pessoas diagnosticadas com autismo têm um limite diferente para sessões e intervenções, sendo definido pelo limite mínimo de intervenções.


Mas, atenção - é importante verificar se todas as terapias e serviços essenciais estão contemplados no rol e se não existe nenhum tipo de negativa quanto a ultrapassar as sessões pré-determinadas pela ANS.


Qual o prazo de carência para tratamento de autismo?


A Lei dos Planos de Saúde prevê prazos de até 180 dias após a conclusão do contrato para a cobertura de procedimentos relacionados ao autismo.


Portanto, não existe nenhum tipo de carência estendida para iniciar as intervenções.


Além disso, todos os planos de saúde seguem prazos determinados para a realização de procedimentos, definidos a partir da Resolução Normativa 259.


De acordo com essa resolução, serviços de urgência e emergência requerem atendimento imediato; exames de análises clínicas, um prazo de 3 dias úteis; consultas básicas o prazo de 7 dias úteis; terapias e consultas com especialistas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, 10 dias úteis; consulta com médicos especialistas em psiquiatria e neurologia um prazo de 14 dias úteis; e para procedimentos de alta complexidade, prazo de 21 dias úteis.


Portanto, é importante que a família do paciente que está em tratamento para autismo esteja atenta a todos os prazos estabelecidos.

papel de paciente, com caneta e aparate médico
veja o que é possível fazer judicialmente - em caso de negativas

É importante que o plano possua profissionais especializados no tratamento de autismo.


Caso contrário, a família tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares da sua escolha.


É importante que o paciente ou os familiares guardem os comprovantes e recibos dos serviços prestados por profissionais não credenciados, entenda quais são as regras estabelecidas pelo plano de saúde para solicitar o reembolso dos valores investidos fora do plano.


O reembolso nesses casos é um direito do cliente dos planos de saúde.

Caso o plano de saúde recuse a cobertura de forma indevida ou descumpra dos direitos garantidos por lei, o cliente pode recorrer aos órgãos de defesa do consumidor, como o PROCON e a ANS.


Além disso, é importante que entre em contato com um advogado especialista em direito do consumidor para que tenha conhecimento dos seus direitos em cada caso específico, podendo entrar com um processo judicial, se necessário.

Caso seja necessário seguir com o processo judicial, é importante que o cliente consiga um relatório médico específico de autismo, documento que contém informações relevantes sobre o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista, bem como detalhes sobre a avaliação e o tratamento da condição.


Nesse caso, a depender da necessidade, será possível realizar um pedido liminar - uma espécie da antecipação da decisão final, justificada na urgência do paciente.


Vamos ver como a justiça encara esses casos:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Autor ajuizou a demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita fora da rede credenciada, devido à ausência de profissionais habilitados. Determinação de realização do tratamento na rede credenciada ou limitação do reembolso de tratamento realizada fora da rede credenciada mantida. Não comprovação pela ré de que há, na rede credenciada, estabelecimento e profissionais habilitados para o tratamento de psicoterapia e fonoaudiologia segundo o método indicado pelo médico do autor (método ABA). Necessidade de capacitação específica. Indevida a limitação do reembolso. Custeio integral devido. Dano moral caracterizado. Conduta que expôs a risco a saúde de paciente em estado delicado, em tenra idade, causando a interrupção d o tratamento, retardando-o. Condenação devida. Quantum arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. Recurso da ré, desprovido. Recurso do autor, provido. (TJ-SP - AC: 10089851020208260011 SP 1008985-10.2020.8.26.0011, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 18/08/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2021)
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. AUTISMO. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu parcialmente tutela antecipada ao autor, para que a ré forneça e custeie tratamentos indicados para o autismo daquele, exceto psicopedagogia e mediador escolar, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00. Irresignação do autor. Pretensão de custeio também de psicopedagogia e mediador escolar, especializados em autismo. Criança diagnosticada com autismo. Manutenção. Abusividade na negativa de cobertura de tratamento necessário à criança (Súmula 102 do TJSP). Psicopedagogia que é espécie de psicoterapia, coberta pelo contrato. Mediador escolar que é acompanhante da criança em ambiente escolar, de caráter não médico (art. 3º, § único, Lei 12.764/2012). Cobertura apenas da psicopedagogia. Decisão reformada em parte para estender a cobertura apenas à psicopedagogia. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21517655220218260000 SP 2151765-52.2021.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 14/09/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2021)

Como visto acima, em muitos casos, a justiça concede até mesmo danos morais para os pacientes e familiares - devido à perda de tempo e transtorno emocional no caso de uma negativa.


O advogado especialista em direito do consumidor e direito da saúde é o profissional habilitado para orientar nesse tipo de situação!


Hoje em dia, o processo, nesse tipo de caso, corre de forma 100% digital, o que facilita a vida da parte, bem como, a atuação dos servidores e advogados, e rapidez maior nos processos.


Quer saber como atuamos de maneira 100% digital? Leia este texto.

O Igor Galvão Advocacia - IGA, sempre prestando a melhor assessoria aos seus clientes, durante toda a duração do processo, cria um grupo exclusivo com o cliente, para que sempre sejam passadas informações sobre a causa, e tiradas dúvidas durante a relação.

Ainda, é sempre enviado um relatório sobre os andamentos, para que o cliente fique plenamente ciente de como está seu processo na justiça! Aqui, seu caso é tratado com pessoalidade!

 

Imagens: banco de imagens da internet


Gostou do texto? Aqui, vimos o que o consumidor pode fazer em casos de negativas de tratamentos para autismo.


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