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COMO SOLICITAR REEMBOLSO DO PLANO DE SAÚDE?

É cada vez mais comum que os consumidores relatem estar enfrentando problemas com o plano de saúde. Para que os clientes não fiquem no prejuízo, principalmente quando o assunto é saúde, existe o reembolso por parte do plano.

instrumento médico, caneta e relatório
Reembolso por parte do plano: saiba tudo!

O reembolso é uma possibilidade quando o cliente não consegue encontrar um profissional médico capacitado dentro de sua operadora, precisando recorrer a um particular para solucionar o problema.


Nesse caso, o consumidor desembolsa um determinado valor com um profissional médico que não faz parte do seu plano de saúde.

Isso pode acontecer por falta de profissionais ou estrutura, ou por erro do próprio plano de saúde, como em caso de cobranças indevidas do plano, por exemplo.


Nessas situações, o reembolso do plano de saúde é um direito do paciente que pode ser atendido na rede credenciada ou, caso previsto em contrato, fora de rede credenciada de forma que apresente a nota fiscal ou recibo para solicitar o reembolso das suas despesas.


Cada operadora possui uma regra própria para a aplicação do reembolso, mas a Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece diretrizes comuns nesses casos.


Quais são as principais situações previstas pela ANS?


- Em casos de emergência: De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, emergência é quando há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente e urgência é quando ocorre um acidente pessoal ou complicação na gravidez. Dessa forma, o beneficiário do plano pode precisar do atendimento na rede mais próxima, que não necessariamente será conveniada ao seu plano de saúde.

- Cobertura regional ou nacional: Quando a região do cliente não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação, mesmo que seja um serviço previsto na cobertura do plano.

- Falta de estrutura: Não possui estrutura ou profissional capacitado para atender o paciente na rede credenciada ou em uma região próxima ao segurado. Mesmo que o plano cubra o serviço, o paciente pode solicitar o reembolso caso a distância seja muito longa.

- Negativa de atendimento: Quando a operadora se recusa a realizar um procedimento que esteja previsto pelo plano, o cliente é obrigado a recorrer ao serviço particular. Dessa forma, o paciente pode alegar falha na prestação de serviço (CDC, art. 14). Mas, atenção, a operadora de saúde só não é obrigada a reembolsar o segurado em caso de atendimentos eletivos (ou seja, que não são considerados urgência e emergência).


Como solicitar o reembolso nesses casos?


O primeiro passo é checar as regras previstas no contrato do seu plano de saúde, uma vez que as operadoras podem apresentar diferenças.


Além disso, durante todo o processo, é importante que o cliente guarde os documentos que comprovem a reparação dos seus direitos.

Depois, o consumidor deve entrar em contato com o plano de saúde para solicitar o reembolso. No pedido, o cliente deve anexar todos os documentos necessários para o processo. O segurado deve apresentar a nota fiscal com todos os valores que foram cobrados (com material, medicamentos e honorários do médico). Também é necessário anexar uma justificativa para a concessão do reembolso.

É importante ressaltar que cada plano de saúde pode ter sua própria lista de documentos obrigatórios.


Por isso, o paciente deve estar ciente da regra no contrato do plano para solicitar os documentos necessários na consulta ou procedimento médicos.

O prazo para solicitar o reembolso varia de operadora para operadora, mas a maioria trabalha com um período de 30 dias. A operadora, por sua vez, deve restituir o valor solicitado pelo cliente em um prazo de 30 dias.

Médico, e computador ao fundo, anotando algo em prancheta
Caso tenha sido negado: o que fazer?

E se o reembolso não der certo?


Existem algumas situações que podem atrapalhar o beneficiário e fazer com que o reembolso não seja efetivo.


Os principais problemas nesse processo são a negativa do reembolso por parte do plano de saúde, prática considerada abusiva; o atraso da restituição do valor para o cliente; e o reembolso inferior ao valor devido.

Em todos esses casos, o consumidor deve entrar em contato com um advogado especialista em direito do consumidor - para que ele acione a justiça com o objetivo de conseguir o ressarcimento. Em alguns casos, é possível conseguir uma indenização por danos morais, também.

martelo da justiça, e balança
O processo, nesse caso, corre de forma digital

O processo judicial acontece de forma 100% virtual. Para isso, é importante que o consumidor reúna todas as provas possíveis das tratativas com a operadora de saúde.

O advogado especialista em direito do consumidor é o profissional habilitado para orientar nesse tipo de situação! Hoje em dia, o processo, nesse tipo de caso, corre de forma 100% digital, o que facilita a vida do consumidor, bem como, a atuação dos servidores e advogados.

O Igor Galvão Advocacia - IGA, sempre prestando a melhor assessoria aos seus clientes, durante toda a duração do processo, cria um grupo exclusivo com o cliente, para que sempre sejam passadas informações sobre a causa, e tiradas dúvidas durante a relação.

Ainda, é sempre enviado um relatório sobre os andamentos, para que o cliente fique plenamente ciente de como está seu processo na justiça! Aqui, seu caso é tratado com pessoalidade!


 

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